糖尿病肾病概述

夏丰教授 点击向专家咨询	简介：夏丰教授，石家庄肾病医院、研究院院长，知名肾病专家。 擅长：各种肾病治疗，如肾炎、肾功能不全、肾病综合征，肾衰竭、尿毒症等的治疗。
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前血糖≯6.6mmol/L、餐后血糖≯7.7mmol/L；晚期（5期）血糖控制水平≯8.8mmol/L。Ⅱ型糖尿病肾病应将HbAlc控制在正常范围。对于后者，可选用双胍类、α葡萄糖疳酶抑制剂和噻唑烷二酮类口服降糖药，如血糖控制不满意或肾功能明确损害，可应用胰岛素治疗。
　　二、降低肾小球内高压和全身高血压
　　DN出现高血压时，应予积极控制。血压控制的靶目标在不伴蛋白尿者血压＜130／85mmHg，伴蛋白尿者血压＜125／75mmHg。降压药物首选ACEI和ARB。在单用上述药物不能理想控制血压者，可加用其它降压药，主要是钙通道阻滞剂。利尿药和β受体阻滞剂不利于控制血糖，只有在特殊情况时应用，前者用于伴明显水肿者；后者用于心动过速等。
　　1、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可抑制血管紧张素生成，使肾小球出、人球小动脉扩张，且出球小动脉扩张更明显，故肾小球内血压和滤过压下降，而血流量增加，GFR可有轻度下降(50%一15％)。因此，ACEI可纠正肾小球“三高”现象。
　　2、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)也有类似作用，且对GFR的影响较小。
　　3、由于肾小球有效滤过压下降，血管紧张素II对系膜细胞的收缩作用被阻断、肾小球滤过膜通透性改善，故ACEI和ARB尚可减少蛋白尿。在DN3、4期伴或不伴高血压患者中，ACEI和ARB可显著减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。
　　4、可应用依那普利或苯那普利5~20mg，每日一次，氯沙坦50~100mg，每日一次。用药期间应注意高钾血症和肾功能减退，尤其是存在危险因素时，如肾动脉狭窄尤其是双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄、有效血容量不足包括长期或大量应用利尿药。在开始用药的l~2周应随访肾功能。ARB的上述副作用较ACEI少见。
　　三、限制饮食蛋白质摄入   限制饮食中蛋白质摄人可降低肾小球毛细血管内血压和血流量，延缓DN进展，这一作用与血糖和全身血压的控制无关。蛋白质摄人量控制在0.6~0.8g/kg较为合适，以优质蛋白质为主。
　　四、其他相关因素的控制   包括治疗高脂血症等。
　　五、肾衰竭期DN的治疗   由于心血管并发症多见，尿毒症症状出现较早，故应适当提早开始透析治疗。一般透析指征为内生肌酐清除率在15~20ml/min，伴有明显胃肠道症状高血压和心力衰竭不易控制者可提前开始透析。对DN引起的慢性肾衰，血液透析和腹膜透析的长期生存率相似，但明显低于非DN引起者，主要死亡原因为心血管并发症。两种方法比较，血液透析较有利于血糖的控制，但不利于心血管并发症控制，且常因血管病变，动-静脉内瘘的建立较困难；而腹膜透析时较难控制血糖。故伴冠心病、脑血管意外时可选择腹膜透析；而血糖较难控制时可选择血液透析。肾移植后血糖的控制常成为一个难题，肾-胰联合移植可解决这个问题。

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